ケアマネジャーとの連携(神戸市西区 ふれんど玉津)

地域連携室

朝夕はめっきり涼しく過ごしやすくなりましたが皆様いかがお過ごしでしょうか?
私がみどり病院に入職して早いもので一年が経とうとしています。
前職は、医療業界・福祉業界とは関わりのない業界で働いておりましたので、この一年、地域連携室での退院支援の職務は新鮮で驚きと感動と学びの連続だったように思います。
今回は、私のその経験の中から1つご紹介させて頂きたいと思います。

退院支援を行う上で地域連携室の重要な役割は名の通り連携です。
病院内においての連携はもちろんのこと、他病院・施設・他機関・ケアマネジャーとの連携が不可欠です。
この連携により様々な境遇の患者様も退院後の生活をサポートする事が可能となります。
その中で特に重要な役割を担ってくれているのがケアマネジャーです。

ケアマネジャーとは何でしょうか?
ケアマネジャー(介護支援専門員)とは、介護を必要とする方が介護保険サービスを受けられるようにケアプラン(サービス計画書)の作成やサービス事業所との調整を行う介護保険のスペシャリストの事です。

私は、入職してから沢山のケアマネジャー(親しみを込めケアマネさんと呼んでいます)と出会い、多くの事を教えて頂きました。
不慣れな私にアドバイスをくださったり、一緒に悩んでくださったり、患者様の退院後の生活がより良いものとなるようサポートして下さいました。
今回は、ある患者様の退院支援で大変お世話になったケアマネさんをご紹介させて頂こうと思います。

その方は、神戸市西区にある小規模多機能型居宅介護(ふれんど玉津)で働く笑顔が素敵な利用者様に大人気の男性Hさんです。
私はある時期、担当している患者様で退院支援がなかなか進まず悩んでいる方がいました。
その方は、男性で独居、身寄りのない方。病院での急性期の治療は終わり、容態が落ち着いてきた。
「早く家に帰りたい・・・ここにいても暇じゃ」とよく言っていました。
家に帰りたいとなっても、身寄りもなくトイレにも自分で行く事ができない重介護の方をどうしたらよいか。
しかし、本人は、家に帰りたい。
また、治療の終わった方は長期で入院継続もできない。
そんな患者様の退院支援。
この状況で在宅に帰ることが出来るのか?

そこに一筋の光をさして下さったのが、ケアマネHさんでした。
施設長、ケアマネHさんが病院に足を運んで下さり、本人と面談し、看護師やリハビリスタッフから患者様の容態、家の状況を聞き取った上で話合いを重ね、在宅へ向けて全面的にバックアップをして下さることになりました。
その後、必要な介護サービスを調整し、患者様は無事にご自宅に退院することができました。

皆さまは、この【小規模多機能型居宅介護】という言葉を聞いたことがありますか?
小規模多機能居宅介護とは、日帰りの施設への通いを中心に、必要に応じて通い(デイサービス)・泊り(ショートステイ)・訪問の3つのサービスを組合せて利用しながら自宅での自立した生活を応援してくれるサービスです。

退院支援は、何が正解で何が不正解かは誰しも分かりません。
その人その人の価値観、そして取り巻く環境で全て違ってきます。
退院後の生活環境を如何にして良く整えることが出来るか、やはり各専門分野の連携があってこそ可能なものとなります。
私たち地域連携室では、入院された患者様そしてご家族にその支援が出来るよう日々職務に励んでおります。
まだまだ未熟で多くのサポートが必要ですが、今後も他機関・多職種との連携でより良い退院支援を行えるように日々精進してまいりたいと思います。

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