高額療養費制度ってご存知ですか？
おそらく多くの人が突然入院となり、休職の為お給料がもらえず、突然請求される高額の医療費にお困りになるのではないかと思います。
今回は医療費が高額になり、自己負担の限度額を超えた場合に、超えた分のお金を払い戻してくれる仕組みについて紹介いたします。
【高額療養費制度とは】
月の初めから終わりまでの医療費が高額になった場合に、一定の自己負担額を超えた部分が払い戻される制度です。
年齢や、所得に応じて支払う医療費の上限が、決められておりその金額を超えた部分が払い戻される制度です。
年齢と収入によって自己負担額は異なりますが、例えば60歳で年収が450万円の方が病院の窓口で医療費30万円を払った場合は約87000円が自己負担の上限となり、支払った30万のうち20万円以上が払い戻されます。
⇒注意するポイント：月をまたいでいない。（同月1か月の上限額となる）、差額ベッド代、食事代、自費負担（保険外）は対象となりません。
【70歳未満の自己負担限度額の計算方法】
1ヶ月の自己負担上限額(70歳未満の場合)
| 所得区分 | 自己負担上限額 |
|---|---|
| 年収約1160万円〜 健保：標準報酬月額83万円〜 国保：年間所得901万円〜 | 252600円+(医療費-842000円)×1% |
| 年収約770万円〜約1160万円 健保：標準報酬月額53万円〜83万円未満 国保：年間所得600万円〜901万円以下 | 167400円+(医療費-558000円)×1% |
| 年収約370万円〜約770万円 健保：標準報酬月額28万円〜53万円未満 国保：年間所得210万円〜600万円以下 | 80100円+(医療費-267000円)×1% |
| 年収〜約370万円 健保：28万円未満 国保：年間所得210万円以下 | 57600円 |
| 住民税非課税 | 35400円 |
【1か月の総医療費が100万円の場合の窓口負担】
☆ 限度額適用認定証を提示しない場合
一旦300,000円（3割負担）を医療機関の窓口で支払い、後日高額療養費申請により212,570円の払い戻しを受けます。
☆ 限度額適用認定証を提示した場合
窓口で自己負担限度額87,430円をお支払いいただきます。
※高額療養費による払い戻し申請は原則不要です（ただし、12か月以内に入院し、3回限度額を超えている場合や世帯合算等の申請が必要な場合があります）
80,100 + (1,000,000 – 267,000) × 1% = 87,430円
※限度額適用認定証とは 高額療養費制度では、医療機関より請求された医療費の全額を支払ったうえで申請することにより、自己負担限度額を超えた金額が払い戻しされます。 しかし、一時的にせよ多額の費用を立て替えることになるため、経済的に大きな負担となります。そのため、先に高額療養の手続きを行い、限度額適用認定証を医療機関に提出すれば窓口負担の上限が負担金＋自費負担分となります。
【高額療養費制度の申請手続き】
高額療養費制度の申請には２つの方法があります。
1． 事後に手続する方法（高額療養費を支給申請する）
2． 事前に手続する方法（限度額適用認定証を利用する）
支払う金額は結果的にはどちらも同じですが、一回にお支払いする窓口での負担額が違ってきます。
先ほどの例でお支払い金額や手続きの方法の違いを詳しく説明します。
総医療費100万円
窓口負担3割
年齢70歳未満
年収450万円
１．事後に手続する方法（高額療養費を支給申請する）
一旦300,000円（3割）を医療機関の窓口で支払い、後日高額療養費申請により212,570円の払い戻しを受けます。
・医療機関の窓口で3割負担額の医療費をいったん支払う
・1か月の自己負担分が限度額を超えたら高額療養費の支給申請をする
・自己負担限度額を超えた分の医療費が払い戻される
※高額療養費の支給申請の際には、医療機関でお支払いした領収書の提出が必要です。
①申請窓口
ご加入の保険者によって変わります。
国民健康保険の方は住所地の区役所または支所・出張所の健康福祉部へ、社会保険の方は職場の総務課又は社会保険事務所等へご相談することをお勧めします。
②申請に必要な物
・領収書
・保険証
・印鑑
・振り込み口座のわかるもの
２・事前に手続する方法（限度額適用認定証を利用する）
窓口での支払額が上限の87,430円となります。（※月をまたいでいない。（同月1か月の上限額となる）、差額ベッド代、食事代、自費負担（保険外）は対象となりません。）
限度額適用認定証は自分が加入している保険者に申請すると交付される認定証です。
入院や外来関係なく、事前に「限度額適用認定証」を申請すると、窓口での支払いを自己負担限度額で済ませられることができます。
70歳未満の方で入院や手術、抗がん剤の治療などで高額な医療費がかかると予測できるときは、治療を受ける前に公的医療保険で「限度額適用認定証」を手に入れておきましょう。
自己負担限度額を超えるか分からない場合でも、支給申請しておくこともできますので、お支払いに不安のある方は事前の申請をお勧めします。
・自分が加入している保険者に限度額適用認定証を申請し、交付してもらう
・保険者から限度額適用認定証が交付される
・医療機関の窓口に限度額適用認定証を提示する
・医療費の支払いは自己負担限度額までを支払う
①申請窓口
ご加入の保険者によって変わります。
国民健康保険の方は住所地の区役所または支所・出張所の健康福祉部へ、社会保険の方は職場の総務課又は社会保険事務所等へご相談することをお勧めします
②申請に必要な物
・領収書
・保険証
・印鑑
・振り込み口座のわかるもの
【高額療養費制度は家族で合算できる】
世帯で複数の方が病気やけがをして医療機関を受診した場合や、一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診したりした場合は、自己負担額は世帯で合算することができます。
その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた金額が払い戻されます。
【高額療養費は2年以内であれば申請できる】
高額療養費の支払いを受ける権利は診療を受けた月の翌月初日から2年です。
2年以内であればさかのぼって申請し、支払いを受けることができます。
いかがですか。
今回は70歳以下の方の医療費について説明しましたが、文字や数字が並んでいるだけで、理解するのが難しいと感じた方が多かったのではないでしょうか？
説明している筆者も都度、社会保険庁や区役所に確認し、説明することもあります。
今回のポイントは『払いすぎた医療費は申請すれば戻ってくる』ということです。
そのことを頭の片隅にとどめていただき、入院された際に、医事課やソーシャルワーカーにご相談いただけたらと思います。
